Տոքսիկոզ էքսիկոզով` նորածինների և վաղ մանկական տարիքի

Զարգանում է ստամոքս-աղիքային տրակտի սուր հիվանդությունների ժամանակ։ Էթիոլոգիայում մեծ դեր ունեն աղիքային ինֆեկցիաները՝ սալմոնելյոզ, դիզենտերիա, ստաֆիլոկոկային էնտերոկոլիտ, կոլի ինֆեկցիա։

Աղիքային տոքսիկոզի էթիոլոգիայում դեր ունեն նաև ստամոքս-աղիքային տրակտի ոչ միկրոբային բնույթի խանգարումները (տոքսիկ դիսպեսիաներ), երբ աղիքներում սննդամթերքի քայքայման թունավոր արգասիքները, հաղթահարելով լյարդային և աղիքային պատնեշները, անցնում են արյան մեջ և տոքսիկոզի պատկեր առաջացնում։

Տոքսիկոզն՝ էքսիկոզով զարգանում է նաև նյութափոխանակության ժառանգական խանգարումներ ունեցող երեխաների մոտ։ Դրանք են՝ մալաբսորբցիայի համախտանիշը, մուկովիսցիդոզը, ցելիակիան, գալակտոզեմիան, ֆրուկտոզեմիան և այլն:

Պաթոգենեզը։ Աղիքային տոքսիկոզի ախտածնությունում տարբերում են երեք փուլ՝

1. սկզբնական ինտոքսիկացիայի,
2. դեհիդրատացիայի և
3. շոկի։

Սկզբնական ինտոքսիկացիայի փուլում աղիքներում առաջացած թունավոր նյութերը, մանրէների թույները գրգռում են աղիքի պատում գտնվող նյարդային ընկալիչները, որոնցից ընթացող ազդակները գլխուղեղի կեղևում առաջ են բերում գրգռման օջախ։ Սկսվում է լուծ և փսխում, որոնք օրգանիզմի պաշտպանական ռեակցիան են և արդեն այս էտապում առաջ են բերում ջրաաղային փոխանակության զգալի տեղաշարժեր։ Պրոցեսը շարունակում է զարգանալ, թույները, անցնելով արյան մեջ, մանրէական շոկի պատկեր են զարգացնում և հետագայում հաղթահարելով արյունաուղեղային պատնեշը, ուղղակի ներգործում են գլխուղեղի կեղևի և ենթակեղևային կենտրոնների վրա՝ առաջացնելով արգելակում։

Նայած թե օրգանիզմն ինչպիսի հարաբերությամբ է կորցնում ջուրը և աղերը, տարբերում են ջրազրկման երեք տեսակ՝ իզոտոնիկ, աղադեֆիցիտային և ջրադեֆիցիտային։

Սկզբում ջրազրկումն ընթանում է իզոտոնիկ ձևով, երբ ջրի և աղերի կորուստն իրար համամասն են։ Նատրիումի կորուստը կազմում է մոտ 8 մմոլ/լ, մարմնի զանգվածի կորուստը հասնում է մինչև 5%-ի: Այս վիճակը կոմպենսացված վիճակ է։ Եթե պրոցեսը շարունակվում է՝ զանգվածի կորուստը հասնում է մինչև 10%-ի, նատրիումի կորուստը գերազանցում է 15 մմոլ/լ-ից, ջրազրկումն արդեն ընթանում է աղադեֆիցիտային տիպով։ Սկսվում է դեկոմպենսացիան։ Հիվանդության շարունակման հետևանքով հեղուկների կորուստը գերազանցում է էլեկտրոլիտների կորստին, մարմնի զանգվածի կորուստը հասնում է 15%-ի և ավելի։ Սա արդեն ջրազրկման ջրադեֆիցիտային տիպն է և կլինիկորեն շատ ծանր վիճակ է։

Ջրի և նատրիումի փոխանակության խանգարումը զուգակցվում է ամբողջ իոնագրամայի փոփոխությամբ՝ հիպոկալիեմիայի, հիպոքլորեմիայի, բիկարբոնատների քչացման և հիպերֆոսֆատեմիայի ձևով։

Աղիքային տոքսիկոզի պաթոգենեզում մեծ դեր ունի սրտանոթային համակարգի անբավարարության և հեմոդինամիկ շոկի առաջացումը, որը զարգանում է ինչպես կենտրոնական մեխանիզմով, այնպես էլ ծայրամասային խանգարումների հետևանքով։ Մի կողմից ջրազրկումը, մյուս կողմից՝ անոթների թափանցելիության բարձրացումը, որի հետևանքով պլազման դուրս է գալիս շուրջբջջային տարածություն, առաջացնում են շրջանառող արյան ծավալի պակասում՝ ի հաշիվ պլազմայի ծավալի, իսկ գնդիկային (գլոբուլյար) ծավալը (ձևավոր տարրերով պայմանավորված ծավալը) հարաբերականորեն մեծանում է, այսինքն՝ զարգանում է արյան թանձրացում, պլազմայի պակաս, հեմատոկրիտի ցուցանիշի մեծացում։ Այս բոլորի հետևանքով արյունատար հունի և շրջանառող արյան ծավալի միջև առաջ է գալիս անհամապատասխանություն, որի հետևանքով արյունը չի հասնում մինչև ծայրամասային մազանոթային ցանցը, զարգանում է թանձրարյունային (անհիդրեմիկ) կոլլապս, հյուսվածքային թթվածնաքաղց (հիպոքսիա)։ Հյուսվածքային թթվածնաքաղցը ավելի է խորանում, երբ միանում են միկրոցիրկուլյատոր խանգարումներ։ Այս ամենը հանգեցնում են հյուսվածքային ծանր հիպոքսիայի և կենսական կարևոր համակարգերի՝ սրտանոթային, կենտրոնական նյարդային, ինչպես նաև երիկամների ֆունկցիայի խիստ արտահայտված խանգարումների։

Արյան մեջ բարձրանում է նյութափոխանակության միջանկյալ նյութերի՝ կաթնաթթվի, պիրոխաղողաթթվի, գամաօքսիկարագաթթվի խտությունը, արյան թթվահիմնային հավասարակշռությունը շեղվում է ձախ, զարգանում է նյութափոխանակային ացիդոզ։

PH-ը իջնում է մինչև 7,2-7,1, երբեմն՝ 7,0, որն արդեն անհամատեղելի է կյանքի հետ։ PH-ը 7,2 իջնելու դեպքում զարգանում է երիկամների զարկերակիկների կծկում, իսկ 7,2-ից ավելի ցածր լինելու դեպքում` ընկճվում է սրտամկանի կծկողականությունը, զարգանում է նախամազանոթային սեղմանների պարեզ, մազանոթային ցանցում տեղի է ունենում արյան կանգ։ Վերջինս նպաստում է արյան ներանոթային տարածուն մակարդմանը, որն ընթանում է զարգացման երեք շրջաններով։

• Հիպերկոագուլյացիայի շրջանում, երբ արյան կանգի պատճառով սկսվում է թրոմբոցիտների, էրիթրոցիտների միացքավորում (ագրեգացիա), ակտիվ թրոմբոպլաստին է գոյանում, մակարդիչ գործոնների ակտիվությունը խիստ բարձրանում է։ Այս շրջանը բնորոշվում է արյան մակարդելիության բարձրացմամբ և ներանոթային թրոմբոզների առաջացմամբ։ Կլինիկական արտահայտություն չունի։
• Իզոկոագուլյացիայի շրջանում մակարդիչ գործոնների մեծ ծախսի պատճառով արյան մակարդելիությունը սկսում է իջնել, հեմոռագիկ համախտանիշ է առաջանում, բայց դեռևս շարունակվում է ներանոթային մակարդուկների առաջացումը, աստիճանաբար իջնում է թրոմբոցիտների և ֆիբրինոգենի մակարդակը։ Կլինիկորեն արտահայտվում է քթային և աղիքային արյունահոսությամբ` ենթամաշկային բծավոր և տարածված արյունազեղումներով։
• Հիպոկոագուլյացիայի շրջանում մակարդիչ գործոնների գերածախսի հետևանքով է’լ ավելի է իջնում արյան մակարդելիությունը, ֆիբրինոլիզ և ծանր հեմոռագիկ համախտանիշ է սկսվում։ Եթե I և II շրջաններում նշանակվում է հեպարին, ապա III շրջանում այն հակացուցված է։

Կլինիկան։ Էքսիկոզով ընթացող տոքսիկոզի կլինիկական ընթացքը պայմանականորեն բաժանվում է երեք փուլի։

1. Հիպերկինետիկ-իրիտատիվ փուլը բնորոշվում է ընդհանուր գրգռվածությամբ, շարժողական անհանգստությամբ։ Էքսիկոզի նշաններն այս շրջանում արտահայտված են՝ մեծ գաղտունը և ակնախնձորները ներս են ընկած, լորձաթաղանթները` չոր, մաշկի տուրգորը և տոնուսը՝ իջած։ Տոքսիկոզի այս փուլը համապատասխանում է ջրազրկման 1-ին աստիճանին, մարմնի զանգվածի կորուստը չի անցնում 5%-ից։
2. Սոպորոզ-ադինամիկ փուլը բնորոշվում է գիտակցության ընկճվածությամբ և բոլոր կարգավորող համակարգերի խոր արգելակումով։ Ջրազրկման երևույթները ավելի խիստ են արտահայտված, քաշի կորուստը կարող է հասնել 10-15%-ի, որը համապատասխանում է էքսիկոզի II և III աստիճաններին։ Վերջույթները սառն են, մաշկը` գունատ, պուլսը` հաճախացած, թույլ լեցումով, սրտի տոները խլացած են, շնչառությունը՝ մակերեսային, հաճախացած։
3. Հիվանդության հետագա զարգացումը տոքսիկո-դիստրոֆիկ փուլն է։ Այս շրջանում նկատվում են ներքին օրգանների սնուցման հետ կապված փոփոխությունները։ Կլինիկորեն այն ուղեկցվում է համառ փսխումով, որը երբեմն լինում է սուրճի նստվածքի գույնի, տոքսիկ շնչառությամբ («հետապնդվող գազանի» շնչառություն), ջրազրկման III աստիճանի երևույթներով՝ սկլերեդեմա, եղջերաթաղանթի չորացում, անձայնություն (աֆոնիա), քրտնարտադրության և միզարտադրության (դիուրեզի) խիստ ընկճվածություն։

Սյսպիսով, աղիքային տոքսիկոզի կլինիկայում տարբերում են ջրազրկման երեք աստիճան՝

1. երբ մարմնի զանգվածի պակասը չի գերազանցում 5%-ից,
2. երբ մարմնի զանգվածի պակասը հասնում է 8-10%-ի,
3. երբ մարմնի զանգվածի պակասը անցնում է 10%-ից։

Կախված նրանից, թե ինչպիսի համառությամբ է մանկան օրգանիզմը կորցնում ջուրը և էլեկտրոլիտները, տարբերում են ջրազրկման հետևյալ ձևերը.

• Իզոտոնիկ։ Առավել հաճախ հանդիպող ձևն է, երբ ջրի և աղերի կորուստը հավասարաչափ է։ Մարմնի զանգվածի կորուստը չի անցնում 5%-ից։ Ախորժակն իջած է, էքսիկոզն արտահայտված է չափավոր, դիուրեզն` իջած, ծարավի զգացումը չափավոր է արտահայտված, նյարդային համակարգը գրգռված կամ արգելակված է, նկատվում է հաճախասրտություն, սրտի տոները խլացած են, շնչառությունը՝ հաճախացած։

• Ջրադեֆիցիտային։ Ջրի կորուստը գերակշռում է աղերի կորստին։ Զարգանում է հատկապես այն դեպքում, երբ լուծը գերակշռում է փսխմանը։ Էքսիկոզը խիստ արտահայտված է՝ դիմագծերը սրված, ակնախնձորակները` ներս ընկած, զանգվածի կորուստը հասնում է 10%-ի, ախորժակը խիստ իջած է, միզարտադրությունը` զգալի պակասած, ծարավի զգացումը` խիստ արտահայտված, նյարդային համակարգը՝ գրգռված, դիտվում է շարժողական անհանգստություն, հաճախասրտություն, քնի խանգարում, ռեֆլեքսները բարձրացած են, զարկերակային ճնշումը բարձրացած է, ջերմությունը՝ բարձր, մաշկը և լորձաթաղանթները չոր են, գերարյուն, արյան մեջ նատրիումի, կալիումի և քլորի քանակներն ավելացած են։

• Աղադեֆիցիտային։ Զարգանում է, երբ փսխման հաճախականությունը շատ է, էլեկտրոլիտների կորուստը գերակշռում է ջրի կորստին։ Էքսիկոզը խիստ չի արտահայտված, ծարավի զգացում չկա, միզարտադրությունը իջած է, նյարդային համակարգն` արգելակված (սոպոր կամ կոմա), ռեֆլեքսները թուլացած են կամ բացակայում են, սրտի տոները խլացած են, զարկերակային ճնշումը՝ ցածր, պուլսը` թույլ լեցունության, վերջույթները` սառը, մաշկը գունատ՝ կապտուկային երանգի, արյան մեջ նվազում է էլեկտրոլիտների քանակը։

Բուժումը։ Պետք է ուղղված լինի միաժամանակ երեք ախտանշանային օղակների՝ ինտոքսիկացիայի, ջրազրկման (դեհիդրա տացիայի) և շոկի դեմ։

Բուժական միջոցառումներից բացի, խիստ կարևոր է սնուցման ճիշտ կազմակերպումը։ Այն սկսվում է Ռինգերի կամ սոդայի 2%-անոց լուծույթով ստամոքսի լվացումով, 100 մլ՝ յուրաքանչյուր ամսվա համար, ստամոքսում թողնելով մոտ 150 մլ հեղուկ, որից հետո տրվում է ջրաթեյային ընդմիջում, ոչ պակաս 12-24 ժամից։ Այդ ընթացքում տրվող հեղուկների քանակները և տեսակները կախված են ջրազրկման աստիճանից և ձևից։

Ջրաթեյային ընդմիջումից հետո կերակրումը կատարվում է կոտորակային եղանակով՝ սկսում են 10-անգամյա կերակրումով (2 ժամը մեկ անգամ, գիշերային 4-ժամյա ընդմիջումով), միանվագ տալով 10-20 գ: Հաջորդ օրը սննդի քանակն ավելացնում են 150 գ-ով (մինչև կեսօր յուրաքանչյուր կերակրումն ավելացնում են 10 գ-ով, կեսօրից հետո՝ 20 գ)։

Հետագա օրերին յուրաքանչյուր կերակրումն ավելացվում է 20-30-ական գ-ով, իսկ կերակրման հաճախականությունը պակասեցվում մեկ կամ երկու անգամով։ Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ երեխայի մոտ խիստ տուժված են փոխանակության պրոցեսները, հնարավոր կարճ ժամանակամիջոցում՝ 4-5 օրից, պետք է ձգտել անցնել լիարժեք սնուցման։

Ինֆուզիոն թերապիայի շրջանում տրվում են նաև բանջարեղենային և մրգային եփուկներ 30 մլ/կգ հաշվով։ Վերջիններս նպաստում են դեզինտոքսիկացիային և դեհիդրատացիային, քանի որ պարունակում են պեկտինային նյութեր, որոնք օրգանիզմում պահում են ջուրը և ունեն տոքսինները կլանելու և կղանքով հեռացնելու հատկություն։ 6-րդ օրը հիվանդն արդեն ստանում է հավելյալ սնունդ՝ բանջարեղենային ապուրի և խյուսի ձևով։

Ստամոքս-աղիքային տրակտի ֆունկցիան վերականգնելու համար տրվում են ֆերմենտային պատրաստուկներ, պեպսին, պանկրեատին, ֆեստալ, պանզինորմ և այլն։

Միաժամանակ անց է կացվում հակամիկրոբային, վիտամինային և ախտանշային բուժում։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ